2021年10月21日，國家衛生健康委辦公廳發(fā)布關(guān)于印發(fā) 《三級醫院評審標準（2020年版）實(shí)施細則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《細則》）的通知，供各地醫院評審工作中參照使用。此《細則》為指導醫院加強自身建設和管理，促進(jìn)醫院實(shí)現高質(zhì)量發(fā)展，更好地滿(mǎn)足人民群眾醫療服務(wù)需求有著(zhù)重大意義。
在全球新型冠狀病毒大流行背景下，全民抗疫防疫持續進(jìn)行中，醫院的感染防控體系越發(fā)受到重視，醫院感染管理與控制手段需要不斷完善和升級，《細則》對于醫院感染管理和持續改進(jìn)，也提出了新標準和新要求，現整理如下：
一、建立體系完整、功能完善、職責明確、運轉高效的醫院感染防控組織體系
（一百二十四）按照《醫院感染管理辦法》，建立醫院感染管理組織，建立院感多部門(mén)協(xié)調機制。完善醫院感染管理與控制制度，有醫院感染事件應急預案并組織實(shí)施，開(kāi)展醫院感染預防控制知識與技能的全員培訓和教育。
【概述】
醫院感染預防與控制是醫院在依法開(kāi)展診療執業(yè)活動(dòng)，提供醫療服務(wù)中必須開(kāi)展的工作，是醫院的基本職責。醫院做好醫院感染預防與控制工作，必須建立體系完整、功能完善、職責明確、運轉高效的醫院感染防控組織體系、運行操作規范以及感染相關(guān)突發(fā)事件應急預案等制度。同時(shí)，為使整個(gè)體系運行順暢，能夠發(fā)揮應有的作用，需要對醫院全員進(jìn)行相關(guān)內容的培訓和教育。
【細則】
2.10.124.1 建立醫院感染管理委員會(huì )，委員會(huì )由醫院感染管理部門(mén)、醫務(wù)部門(mén)、護理部門(mén)、臨床科室、消毒供應室、手術(shù)室、臨床檢驗部門(mén)、藥事管理部門(mén)、設備管理部門(mén)、后勤管理部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)的主要負責人組成，主任委員由醫院院長(cháng)或者主管醫療工作的副院長(cháng)擔任。
2.10.124.2 根據國家法律法規、標準要求以及《醫療機 構感染預防與控制基本制度》，制定并及時(shí)完善醫院感染管理和控制制度并落實(shí)。
2.10.124.3 醫院結合本地區就診人群特點(diǎn)和本院條件制定醫院感染事件防控應急預案并組織實(shí)施。
2.10.124.4 醫院制定全員醫院感染防控知識與技能培訓計劃并落實(shí)，包括但不限于手衛生、標準預防、應急方案教育等。醫院?jiǎn)T工（含外聘人員）掌握有關(guān)預防與控制醫院感染的基礎衛生學(xué)和消毒隔離知識，且在工作中正確運用。
二、加強重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)人群與高危險因素監測
（一百二十五）按照《醫院感染監測規范》，加強重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)人群與高危險因素監測，控制并降低醫院感染風(fēng)險。
【概述】
開(kāi)展醫院感染監測工作是做好感控管理科學(xué)化、精準化 的基礎與前提。醫院應當采取全院綜合性監測和目標性監測，長(cháng)期、系統、連續地收集、分析醫院感染的發(fā)生、分布及其影響因素等相關(guān)數據，建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時(shí)將監測結果反饋科室和報送有關(guān)部門(mén)，為醫院感染的預防和控制提供科學(xué)依據。
【細則】
2.10.125.1 醫院對重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)人群有明確的監測范圍、監測方法、監測內容和監測質(zhì)量控制要求。
2.10.125.2 醫院對監測結果進(jìn)行分析，提出本院的醫院感染高危險因素，制定針對性措施，控制并降低醫院感染風(fēng)險。
三、設計科學(xué)規范的醫院感染監測方案，定期開(kāi)展風(fēng)險評估和通報監測結果
（一百二十六）醫院感染管理組織要監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢，定期開(kāi)展風(fēng)險評估并持續改進(jìn)診療流程；定期通報醫院感染監測結果并加強橫向比較。
【概述】
醫院有責任和義務(wù)承擔本機構醫院感染監測和報告的職責。醫院要明確各級醫院感染防控組織職責分工，設計科學(xué)規范的監測方案，分析監測結果，并對監測和報告制度的執行情況進(jìn)行定期監督、檢查，針對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，提出整改措施并督促臨床科室整改到位。
【細則】
2.10.126.1 定期對感染監測的數據進(jìn)行統計分析、反饋，定期開(kāi)展風(fēng)險評估并持續改進(jìn)診療流程，有相關(guān)報告或反饋記錄。
2.10.126.2 按照本院醫院感染防控制度規定的周期向全院發(fā)布全院感染監測數據，及時(shí)將感染監測的數據和分析反饋臨床科室。
四、醫院提供符合國家標準的消毒與防護用品
（一百二十七）消毒、滅菌和隔離工作符合相關(guān)標準和規范要求，工作人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。
【概述】
消毒、滅菌和隔離工作是醫院感染預防與控制的重要措施。消毒與防護用品是醫務(wù)人員職業(yè)安全的重要保障，工作人員應當能正確使用符合國家標準的消毒與防護用品。重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。
【細則】
2.10.127.1 醫院按照國家相關(guān)標準和規范的要求，開(kāi)展消毒、滅菌和隔離工作。
2.10.127.2 醫院提供的消毒與防護用品符合國家標準并在有效期內，工作人員應當能夠正確使用消毒與防護用品。
2.10.127.3 重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的醫院感染管理應當符合相關(guān)標準和規范要求。
五、建立醫院手衛生管理制度，加強手衛生依從性監管
（一百二十八）按照《醫務(wù)人員手衛生規范》，建立醫院手衛生管理制度。正確、充分配置有效、便捷的手衛生設備和設施，加強手衛生落實(shí)情況監管。
【概述】
手衛生是預防與控制醫院感染，保障患者和醫務(wù)人員安全最重要、最簡(jiǎn)單、最有效和最經(jīng)濟的措施。配備便捷的手衛生設施，為執行手衛生制度提供必要條件，加強手衛生效果監測，提高工作人員手衛生的依從性。
【細則】
2.10.128.1 根據《醫務(wù)人員手衛生規范》要求，建立并落實(shí)手衛生管理制度。
2.10.128.2 充分配置與診療工作相匹配的，有效、便捷的手衛生設備和設施，手衛生的設備和設施包括但不限于流動(dòng)水洗手設施、衛生手消毒設施等，并按照醫院規定的周期進(jìn)行手衛生依從性的監測與反饋。
